“5.30”武圣宮鎮(zhèn)太白洲村亡人火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
2024年5月30日1時(shí)50分許，南縣武圣宮鎮(zhèn)太白洲村郭連生居民房發(fā)生火災(zāi)。該火災(zāi)過火面積約50平方米，火災(zāi)燒毀居民房內(nèi)生活用品、維修工具和家用電器等物品，經(jīng)消防救援部門統(tǒng)計(jì)，直接經(jīng)濟(jì)損失253886元,死亡1人。屬于一般火災(zāi)事故。
火災(zāi)發(fā)生后，縣消防救援大隊(duì)和武圣宮鎮(zhèn)人民政府到達(dá)現(xiàn)場開展事故處置及善后工作。依據(jù)《中華人民共和國消防法》、《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》、《湖南省火災(zāi)事故調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，縣政府成立由縣消防救援大隊(duì)大隊(duì)長何強(qiáng)同志為組長，縣消防救援大隊(duì)、縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣總工會(huì)、武圣宮鎮(zhèn)人民政府為成員單位的“5.30”武圣宮鎮(zhèn)太白洲村亡人火災(zāi)事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委同步參與事故調(diào)查，全面開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，針對(duì)暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
起火房屋位于南縣武圣宮鎮(zhèn)太白洲村郭連生居民房，起火建筑為磚混結(jié)構(gòu)，兩層（局部三層），第三層為臨時(shí)搭建的彩鋼板建筑。坐南朝北，建筑東西兩側(cè)為居民房；北側(cè)為003縣道；南側(cè)為菜地。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年5月30日1時(shí)50分許，南縣武圣宮鎮(zhèn)太白洲村郭連生居民房一樓門面房內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，引燃周圍擺放生活用品、維修工具和家用電器等可燃物，蔓延擴(kuò)大成災(zāi)。事發(fā)時(shí)為非營業(yè)時(shí)間，處于閉店?duì)顟B(tài)。1時(shí)57分許，其鄰居馮友元夜間聞到難聞的氣味和異響，起床發(fā)現(xiàn)郭連生家的北側(cè)卷簾門附近起火后，迅速通知其孫女使用奶奶（湯愛珍）的手機(jī)撥打“119”報(bào)警。
（二）滅火救援和應(yīng)急處置情況
南縣消防救援指揮中心于5月30日1時(shí)57分許接到報(bào)警，共調(diào)集3個(gè)消防救援站4輛消防車25名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場；2時(shí)13分，南縣武圣宮鎮(zhèn)專職消防隊(duì)首先到達(dá)現(xiàn)場，3時(shí)17分，火災(zāi)被撲滅，4時(shí)15分，現(xiàn)場處置結(jié)束。
三、事故傷亡情況及直接財(cái)產(chǎn)損失統(tǒng)計(jì)
（一）事故傷亡人員情況
此次火災(zāi)事故造成1人死亡。死者姓名郭連生，男，56歲，武圣宮鎮(zhèn)人，身份證號(hào)碼：43232219680123****。
（二）火災(zāi)財(cái)產(chǎn)損失統(tǒng)計(jì)情況
火災(zāi)發(fā)生后，消防救援大隊(duì)依據(jù)《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》《火災(zāi)損失統(tǒng)計(jì)方法》等程序要求開展損失統(tǒng)計(jì)工作，統(tǒng)計(jì)本起火災(zāi)直接經(jīng)濟(jì)損失為253886元。
四、火災(zāi)原因認(rèn)定
（一）起火時(shí)間的認(rèn)定
根據(jù)火災(zāi)現(xiàn)場第一發(fā)現(xiàn)人馮友元描述，夜間聞到難聞的氣味和異響，起床發(fā)現(xiàn)郭連生家的北側(cè)門面房卷簾門附近起火后，迅速喊醒睡在二樓的妻子和孫女下樓。第一報(bào)警人報(bào)警時(shí)間為2024年5月30日1時(shí)57分許，結(jié)合火災(zāi)發(fā)展規(guī)律，綜合認(rèn)定起火時(shí)間約為2024年5月30日1時(shí)50分許。
（二）起火部位的認(rèn)定
對(duì)起火建筑及周邊進(jìn)行勘驗(yàn)，起火建筑北側(cè)門面房內(nèi)，西面比東面燒毀嚴(yán)重，北面比南面燒毀嚴(yán)重，呈由西北角向房間四周蔓延，因此綜合判定起火部位位于郭連生居民房北側(cè)門面房。
（三）起火點(diǎn)的認(rèn)定
經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，在北側(cè)門面房西北角西側(cè)墻壁距離北側(cè)墻壁1.4米處抹灰剝落痕跡呈“V”字形，“V”字底部與移動(dòng)插排殘骸位置重合，“V”字上方天花板距離西側(cè)墻壁0.3米剝落痕跡呈現(xiàn)“圓形”。 馮友元筆錄證實(shí)，剛剛起火時(shí)，只有北側(cè)門面房西北角有火光，因此綜合判定起火點(diǎn)位于郭連生居民房北側(cè)門面房西北角距離北側(cè)墻壁0-1.4米與距離西側(cè)墻壁0-0.3米范圍內(nèi)。
（四）起火原因的認(rèn)定
經(jīng)外圍調(diào)查及現(xiàn)場勘驗(yàn)，可排除外來火源、生活用火、自燃、雷擊等起火原因。通過勘查火災(zāi)現(xiàn)場，在西側(cè)墻壁距離北側(cè)墻壁 1.4米處的墻面和頂部燒損最嚴(yán)重，向四周蔓延。西北角維修工具柜南側(cè)的一個(gè)移動(dòng)排插殘骸完全燒毀其中一股細(xì)銅線發(fā)現(xiàn)短路熔痕；火災(zāi)第一目擊證人馮友元詢問筆錄證實(shí)，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí)，是發(fā)現(xiàn)郭連生家北側(cè)門面房電動(dòng)卷簾門西北角有火光，其余地方均無火。故綜合判定火災(zāi)原因?yàn)椋何鞅苯且苿?dòng)插排電氣故障引燃可燃物引發(fā)火災(zāi)。
五、事故性質(zhì)及間接原因
根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定、火災(zāi)現(xiàn)場勘驗(yàn)以及相關(guān)人員調(diào)查詢問，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起火災(zāi)事故是一起非安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
（一）直接原因
起火原因?yàn)槲鞅苯且苿?dòng)插排電氣故障引燃可燃物引發(fā)火災(zāi)。
（二）間接原因
1.涉事建筑一樓農(nóng)用器具維修店與二樓人員居住區(qū)無有效防火分隔。
2.維修店堆放有大量輪胎、農(nóng)用器具居多，火災(zāi)負(fù)荷大，燃燒速度快，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量有毒煙氣。
3.樓梯間設(shè)置在建筑中部，上下聯(lián)通，無排煙設(shè)施，起火后，煙氣迅速沿內(nèi)部樓梯間向上迅速蔓延，形成一個(gè)“奪命煙囪”，封堵了疏散逃生通道。
4.被困人員為殘疾人，缺乏正確的火場逃生常識(shí)，逃生自救能力差。現(xiàn)場搜救發(fā)現(xiàn)被困人員位于二樓通往三樓樓梯間中間平臺(tái)上。
5.火災(zāi)發(fā)生在凌晨，被困人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，沒有充足的逃生時(shí)間。
六、屬地政府及相關(guān)部門存在的主要問題
（一）武圣宮鎮(zhèn)人民政府。未嚴(yán)格按照《南縣人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府居民自建房消防安全管理有關(guān)職能職責(zé)的通知》（南政辦發(fā)〔2023〕9號(hào)）要求，對(duì)轄區(qū)居民自建房消防安全隱患督促整改不力，對(duì)村（社區(qū)）工作落實(shí)情況督導(dǎo)檢查和跟蹤問效不夠，對(duì)太白洲村自建房消防安全綜合治理工作不細(xì)不實(shí)的情況失察；未嚴(yán)格按照《南縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于開展消防安全集中除患攻堅(jiān)大整治行動(dòng)的通知》（南安辦發(fā)〔2024〕4號(hào)）要求，未結(jié)合自身實(shí)際研究制定可行的工作方案；未嚴(yán)格按照《益陽市實(shí)施弱勢群體消防安全關(guān)愛計(jì)劃工作方案》（益政辦函〔2022〕66號(hào)）要求，指導(dǎo)協(xié)調(diào)開展弱勢群體活動(dòng)、居住場所消防安全隱患排查整治工作不力。
（二）武圣宮鎮(zhèn)太白洲村。未嚴(yán)格按照《南縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于開展消防安全集中除患攻堅(jiān)大整治行動(dòng)的通知》（南安辦發(fā)〔2024〕4號(hào)）要求推進(jìn)實(shí)施相關(guān)工作，日常入戶檢查、消防宣傳、安全提示和隱患檢查不到位。
七、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）有關(guān)責(zé)任人員
1、肖龍輝，中共黨員，武圣宮鎮(zhèn)黨委委員、政法委員、武裝部部長、分管政法、綜治、信訪、武裝、禁毒、應(yīng)急管理、安全生產(chǎn)、消防安全等工作，分管部門：社會(huì)治安和應(yīng)急管理辦、退役軍人服務(wù)站、派出所、司法所，辦點(diǎn)太白洲村。未嚴(yán)格按照《南縣人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府居民自建房消防安全管理有關(guān)職能職責(zé)的通知》（南政辦發(fā)〔2023〕9號(hào)）要求組織、協(xié)調(diào)和督促鎮(zhèn)執(zhí)法大隊(duì)和太白洲村開展轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營性自建房消防安全綜合治理工作；《武圣宮鎮(zhèn)應(yīng)急管理委員會(huì)關(guān)于做好消防安全集中除患攻堅(jiān)大整治行動(dòng)的通知》（武應(yīng)發(fā)〔2024〕13號(hào)）審核把關(guān)不嚴(yán)。未嚴(yán)格按照《益陽市實(shí)施弱勢群體消防安全關(guān)愛計(jì)劃工作方案》（益政辦函〔2022〕66號(hào)）要求指導(dǎo)推廣開展弱勢群體消防安全“五個(gè)一”幫扶活動(dòng)；對(duì)消防安全綜合治理工作推進(jìn)不力負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照干管權(quán)限進(jìn)行問責(zé)處理。
2、陳亮華，中共黨員，武圣宮鎮(zhèn)社會(huì)事務(wù)辦主任，具體負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)和消防工作等工作。在組織開展轄區(qū)自建房消防安全隱患排查時(shí)，工作不細(xì)不實(shí)。2024年對(duì)郭連生居民自建房進(jìn)行消防安全隱患排查時(shí)，對(duì)該建筑存在的火災(zāi)隱患沒有認(rèn)真排查，排查工作不細(xì)不實(shí)，核查工作流于形式，負(fù)有監(jiān)督檢查工作職責(zé)落實(shí)不到位的責(zé)任。建議按照干管權(quán)限進(jìn)行問責(zé)處理。
3、全光進(jìn)，中共黨員，武圣宮鎮(zhèn)太白洲村黨總支部委員會(huì)委員、村民委員會(huì)委員，負(fù)責(zé)消防安全管理工作。按照《南縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于開展消防安全集中除患攻堅(jiān)大整治行動(dòng)的通知》（南安辦發(fā)〔2024〕4號(hào)）開展消防安全檢查時(shí)未覆蓋郭連生涉事經(jīng)營性自建房，貫徹執(zhí)行上級(jí)消防安全工作部署不到位，對(duì)轄區(qū)消防安全檢查工作流于形式負(fù)直接責(zé)任。建議按照干管權(quán)限進(jìn)行問責(zé)處理。
（二）有關(guān)責(zé)任單位
1、武圣宮鎮(zhèn)人民政府。向南縣人民政府作深刻書面檢查，并在全縣范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
2、武圣宮鎮(zhèn)太白洲村民委員會(huì)。向武圣宮鎮(zhèn)人民政府作深刻書面檢查，并在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
八、事故整改和防范措施建議
事故調(diào)查組針對(duì)該起事故暴露出的問題，提出以下整改措施建議:
（一）樹牢安全發(fā)展理念。各單位部門要提高政治站位，加強(qiáng)思想認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，強(qiáng)化底線思維和紅線意識(shí)。建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，加強(qiáng)督導(dǎo)，精準(zhǔn)問責(zé)。
（二）強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)落地。各單位部門要舉一反三，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，有針對(duì)性的研究如何規(guī)范居民用火用電安全等，確保消防安全責(zé)任落實(shí)落地。各行業(yè)主管部門嚴(yán)格按照“三個(gè)必須”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”的要求，厘清部門安全監(jiān)管職責(zé)。
（三）夯實(shí)基層消防安全基礎(chǔ)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)要強(qiáng)化安全生產(chǎn)和消防工作屬地責(zé)任，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)要明確1到2名消防安全管理人員；要把消防隊(duì)站、消防水源、消防安全布局等納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的整體發(fā)展規(guī)劃，合理布局；要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)急救援隊(duì)伍和消防配套設(shè)施建設(shè)，保障經(jīng)費(fèi)，強(qiáng)化管理；各村社區(qū)要建立消防工作小組，明確1名工作人員具體負(fù)責(zé)消防工作。消防救援大隊(duì)要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊(duì)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展聯(lián)勤聯(lián)訓(xùn)，指導(dǎo)開展應(yīng)急救援能力建設(shè)和消防安全宣傳工作，確保一旦出現(xiàn)災(zāi)情，能夠滅早滅小滅初期，最大限度減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
（四）全面排查治理消防安全隱患。鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)合季節(jié)特點(diǎn)發(fā)動(dòng)基層力量開展巡查檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。定期開展消防安全檢查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的火災(zāi)隱患，制定問題隱患和整改責(zé)任兩個(gè)清單，明確火災(zāi)防范措施和責(zé)任人員。實(shí)施重大火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控，落實(shí)火災(zāi)隱患分級(jí)分類整治。村（社區(qū)）督促整改轄區(qū)一般火災(zāi)隱患，對(duì)不能立即消除的火災(zāi)隱患，及時(shí)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)告；鄉(xiāng)鎮(zhèn)積極指導(dǎo)，督促、協(xié)調(diào)加強(qiáng)整改工作，對(duì)構(gòu)成重大火災(zāi)隱患以及拒不整改的單位場所，逐級(jí)上報(bào)至縣消防安全委員會(huì)辦公室，統(tǒng)籌解決。
（五）進(jìn)一步加強(qiáng)消防安全宣傳教育。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、職能部門、相關(guān)單位要加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)、本行業(yè)、本單位人員的消防安全宣傳培訓(xùn)教育，切實(shí)增強(qiáng)人員消防安全意識(shí)，提升自防自救能力。利用廣播、電視、報(bào)刊、互聯(lián)網(wǎng)、“村村響”、面對(duì)面宣傳和敲門行動(dòng)等多種途徑，對(duì)用火用電、應(yīng)急逃生等消防常識(shí)進(jìn)行廣泛宣傳，尤其要發(fā)動(dòng)群眾自查自糾，參與到消防安全隱患排查整治工作中來，形成全社會(huì)關(guān)注、支持和參與的強(qiáng)大氛圍。
（六）詳盡審查消防產(chǎn)品性能。針對(duì)火災(zāi)的起始、擴(kuò)散以及人員傷亡的關(guān)鍵點(diǎn)，全面檢視涉及火災(zāi)報(bào)警、滅火器、防煙排煙設(shè)施、防火隔離以及緊急疏散指示等消防產(chǎn)品的制造、流通、應(yīng)用與保養(yǎng)流程。重點(diǎn)核實(shí)這些消防產(chǎn)品是否遵守國家法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是否存在質(zhì)量問題，并分析火災(zāi)中未能有效發(fā)揮其功能的原因和影響要素，確保消防產(chǎn)品生命周期中的各責(zé)任主體得到準(zhǔn)確認(rèn)定。
“5.30”武圣宮鎮(zhèn)太白洲村亡人火災(zāi)事故調(diào)查組
2024年7月24日
