一、項目基本情況

（一）項目基本情況簡介

根據(jù)2021年度“南縣醫(yī)療保障局”項目預算情況，實施了如下具體業(yè)務項目：

1.信息化建設和系統(tǒng)維護項目：為了建設醫(yī)保工作所需的信息系統(tǒng)，提升“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務水平，該項目預算金額10萬元。

2.藥品和醫(yī)療服務價格監(jiān)管項目：對協(xié)議醫(yī)療與藥店的藥品和醫(yī)療服務價格進行監(jiān)管，提高參保患者的獲得感，該項目預算金額5萬元。

3.欺詐騙保舉報專項資金項目：為鼓勵社會參與對醫(yī)保基金使用進行監(jiān)督，提高基金的使用效率，該項目預算金額30萬元。

4.政策法規(guī)培訓項目：為了提高在法律層面的認知，從主觀層面杜絕基金濫用的情況，該項目預算金額5萬元。

5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資和大病醫(yī)療救助工作及宣傳經(jīng)費項目：為了保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保率，讓需要救助的參保人群切實享受到救助政策，預算金額10萬元。

6.基金監(jiān)督與管理項目：對全縣協(xié)議醫(yī)藥機構進行監(jiān)督與管理，保障醫(yī)保基金的安全，提高醫(yī)保基金的使用效率，該項目預算金額28萬元。

7.門診統(tǒng)籌工作經(jīng)費項目：落實和執(zhí)行門診統(tǒng)籌相關政策，提高基金的使用效率，該項目預算金額10萬元。

（二）績效目標設定及指標完成情況

根據(jù)2021年度南縣醫(yī)療保障局各項目預算情況，對績效目標設定及完成情況如下：

1.數(shù)量指標

(1)2021年實現(xiàn)國家15項信息業(yè)務編碼標準的落地使用；全縣有123個村衛(wèi)生室納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算。

(2)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保578864人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保28228人，2021年1月1日至2021年12月31日，醫(yī)保事務中心窗口共計受理23232人次報銷業(yè)務（其中職工醫(yī)保報銷1658人次，居民醫(yī)保報銷21574人次）。職工醫(yī)保包含大病特藥183人次、門慢特病5人次、普通門診371人次、生育門診99人次、意外傷害門診2人次、普通住院871人次、生育住院77人次、外傷住院50人次；居民醫(yī)保包含大病特藥741人次、單病種住院1718人次、門診慢特病6944人次、普通門診362人次、意外傷害門診233人次、普通住院10445人次、生育住院275人次、外傷住院856人次；按照2021年全年工作日為250天核算，中心窗口日均審核近100人次/天。

(3)通過開展兩病、耗材加成、醫(yī)療服務價格、兩類機構專項治理等專項檢查和夜查房、日常巡查、病歷審核發(fā)現(xiàn)問題重點檢查等方式，實現(xiàn)對全縣154家定點醫(yī)藥機構檢查100%全覆蓋，2021年累計白天檢查100余次，夜查房20余次，電話核查1000余人次，上戶調查150余人次，聯(lián)合醫(yī)療保障事務中心共拒付定點醫(yī)院違規(guī)金113.4萬元，追回醫(yī)保基金548.26萬元。主動曝光4家協(xié)議醫(yī)藥機構的違規(guī)行為，受理欺詐騙保舉報5起，查實5起舉報案件。為切實維護好醫(yī)保基金安全，推動醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展，保障參保群眾的合法權益，發(fā)揮了極其重要的作用。

2.質量指標

(1)開展藥品集中采購，有效降低群眾醫(yī)療費用負擔。

(2)基本醫(yī)療保險參保率103%（常住人口為基數(shù)），貧困人口參保覆蓋率100%。

(3)對欺詐騙保持續(xù)打擊，確保了基金安全，明確了行政執(zhí)法職能。

(4)完成了全省醫(yī)保信息化平臺建設，并加快醫(yī)保電子憑證推廣應。

(5)醫(yī)保服務便捷性不斷提高。

3.時效指標

2021年完成績效目標設置任務。

4.成本指標

在預算范圍內完成績效目標。

5.效益指標

(1)扎實推進醫(yī)療保險各項工作，圓滿完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目標考核指標和工作任務，全縣基本醫(yī)療保險參保率103%（常住人口為基數(shù)），貧困人口參保覆蓋率達到100%，確保了參保人員的基本醫(yī)療需求。

(2)部分常用高價藥降幅明顯，使群眾醫(yī)療費用負擔有效降低，讓老百姓用上高效低價的藥品。

(3)推動醫(yī)保政策宣傳及醫(yī)保惠民政策落實到位，參保居民的獲得感和滿意度不斷提高。

(4)完善了定點醫(yī)藥機構協(xié)議，對定點醫(yī)藥機構的服務行為、服務質量等作了嚴格的要求，切實加強了醫(yī)藥費用的控制。

(5)通過開展異地就醫(yī)結算工作，為參保人員提供了方便、快捷、高效的醫(yī)保服務。

(6)全面落實醫(yī)療保障扶貧工作，落實貧困人口“一站式”報銷，貧困人口各項醫(yī)療保障待遇全面到位。

二、績效評價工作情況

（一）績效評價目的

通過開展績效評價，全面了解、分析財政投入項目資金使用、管理和項目實施等情況，督促項目實施進一步完善相關制度，規(guī)范資金分配、使用及管理等，切實提高財政項目資金使用效益。

（二）項目資金

1.資金到位情況

2021年我單位預算申報項目資金已在當年全部到位，資金到位率100%。并根據(jù)項目資金的預算安排及財政資金使用相關要求在當年全部支付。

2.資金使用情況

(1)信息化建設和系統(tǒng)維護項目預算金額10萬元，實際已支付10萬元，資金支付率100%。

(2)藥品和醫(yī)療服務價格監(jiān)管項目預算金額5萬元，實際已支付5萬元，資金支付率100%。

(3)欺詐騙保舉報專項資金項目預算金額30萬元，實際已支付30萬元，資金支付率100%。

(4)政策法規(guī)培訓項目預算金額5萬元，實際已支付5萬元，資金支付率100%。

(5)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資和大病醫(yī)療救助工作及宣傳經(jīng)費項目預算金額10萬元，實際已支付10萬元，資金支付率100%。

(6)基金監(jiān)督與管理項目預算金額28萬元，實際已支付28萬元，資金支付率100%。

(7)門診統(tǒng)籌工作經(jīng)費項目預算金額10萬元，實際已支付10萬元，資金支付率100%。

（三）項目組織情況分析。

1.前期準備

我局成立由主要負責人任組長、分管領導任副組長，相關業(yè)務股室為成員的績效評價現(xiàn)場工作小組，明確了工作職責，制定了現(xiàn)場評價方案，確定了績效評價的實施時間。

2.項目實施

一是收集、檢查項目資料。第一收集該項目相關政策制度文件、資金撥付明細、項目申報、審批、實施、驗收等資料；第二核查相關制度是否完善，項目申報、審批、實施、驗收等程序是否合規(guī)，資金撥付手續(xù)是否齊全、是否存在截留、挪用等情況；二是項目檢查。了解項目建設情況及運行、管理情況；三是形成評價報告。通過對相關資料進行綜合分析，按照確定的評價指標和標準，結合現(xiàn)場評價情況，得出評價結論，形成績效評價報告。

（四）項目管理情況分析。

為合理、有效、規(guī)范使用預算內財政專項資金，完善資金管理流程，南縣醫(yī)療保障局建立健全《內控制度》、《物品采購制度》、《醫(yī)療救助制度》《基本醫(yī)療保障待遇清單管理制度》等規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行項目的預算管理，設置專用賬戶進行項目核算，入賬依據(jù)齊備，手續(xù)完整。

三、項目績效情況

1.信息化建設和系統(tǒng)維護項目

(1)項目經(jīng)濟性分析

嚴格按照預算金額支出信息化建設和系統(tǒng)維護費，2021年該項目完成了全縣醫(yī)保信息化平臺升級，提升“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務水平，且支出未超出績效目標成本。

(2)項目效率性分析

通過建設醫(yī)保工作所需的信息系統(tǒng)，提高服務質量和服務效率。

(3)項目有效性分析

通過建設全縣醫(yī)保信息化平臺，精簡了辦事流程，提高辦結效率。

(4)項目可持續(xù)分析

建設醫(yī)保工作所需的信息系統(tǒng)，嚴格控制基金合理支出，確保基金安全，持續(xù)提升職工業(yè)務能力和服務水平。

2.藥品和醫(yī)療服務價格監(jiān)督項目

(1)項目經(jīng)濟性分析

在醫(yī)療服務價格監(jiān)管上，對公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格標準進行了調整，開展藥品集中采購，群眾醫(yī)療費用負擔有效降低。

(2)項目效率性分析

通過對藥品價格實行常態(tài)化監(jiān)管機制，讓老百姓用上高效低價的藥品。

(3)項目有效性分析

嚴格按照預算金額支出藥品和醫(yī)療服務價格監(jiān)督專項費用，努力達到使群眾醫(yī)療費用負擔有效降低等目標。

(4)項目可持續(xù)分析

以完善制度、強化管理、優(yōu)化服務為目標，以保障廣大參保人員的醫(yī)療待遇，維護社會穩(wěn)定為基礎，認真貫徹各項醫(yī)保政策制度，規(guī)范了定點醫(yī)藥機構行為，保障廣大參保人員的醫(yī)療待遇，參保群眾滿意度逐年提高。

3.政策法規(guī)培訓項目

(1)項目經(jīng)濟性分析

2021年開展監(jiān)管隊伍培訓、醫(yī)保政策培訓、經(jīng)辦服務培訓、組織工作人員憲法學習和宣傳、組織發(fā)放醫(yī)保政策宣傳資料。

(2)項目效率性分析

采用海報、宣傳手冊、宣傳欄、LED屏、情景短片、宣傳車、電視臺、廣播電臺、新媒體等方式,將“宣傳貫徹《條例》加強基金監(jiān)管”和《條例》節(jié)選內容制作成群眾喜聞樂見、通俗易懂、印象深刻的動漫、快閃等形式進行宣傳。本次宣傳活動共計粘貼海報1600張,拉宣傳橫幅160條，發(fā)放宣傳手冊10000份，宣傳折頁20000份；微信自媒體推送轉發(fā)7次，點擊閱讀量2740次；流動宣傳車宣傳28車次；縣城內3塊LED屏累計播放宣傳視頻900次，；電視臺播放宣傳短片360次；廣播電臺播放360次。

(3)項目有效性分析

該項目的實行，提升了醫(yī)藥機構在法律層面的認知，提升了群眾對醫(yī)保政策的認可度，確保了醫(yī)保惠民政策落實到位。

(4)項目可持續(xù)分析

通過組織相關培訓，開展多形式、多渠道大力開展醫(yī)保政策宣傳工作，確保了基金出口安全，提升了群眾對醫(yī)保政策的知曉度。

4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資和大病醫(yī)療救助工作及宣傳經(jīng)費項目

(1)項目經(jīng)濟性分析

該項目全面推動全民參保計劃，超額完成上級下達的參保率要求，爭取到上級配套資金3.17億元，有力保障了全縣參保人員醫(yī)保待遇；落實大病醫(yī)療救助工作，城鄉(xiāng)困難家庭生活得到了基本保障；宣傳工作的開展，普及了群眾對醫(yī)療保障政策的知曉度。

(2)項目效率性分析

2021年城鄉(xiāng)居民參保578864人，城鎮(zhèn)職工參保28228人，基本醫(yī)療保險參保率103%（常住人口為基數(shù)），貧困人口參保覆蓋率100%，全年醫(yī)療救助71893人次（含“一站式”醫(yī)療救助工作）。

(3)項目有效性分析

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保率及享受醫(yī)療保障待遇逐年上升，讓更多需要救助的參保人群切實享受到了救助政策。

(4)項目可持續(xù)分析

保障了參保人群享受醫(yī)療待遇，城鄉(xiāng)困難家庭生活得到了基本保障，對于維護社會穩(wěn)定、促進經(jīng)濟建設和社會和諧都起著至關重要的作用。

5.基金監(jiān)督與管理項目和欺詐騙保舉報專項資金項目

(1)項目經(jīng)濟性分析

該項目嚴把基金監(jiān)管，安全運行。主要做到了嚴把“四關”，即嚴把收支關、嚴把審核關、嚴把稽查關、嚴把監(jiān)管關。通過開展兩病、耗材加成、醫(yī)療服務價格、兩類機構專項治理等專項檢查和夜查房、日常巡查、病歷審核發(fā)現(xiàn)問題重點檢查等方式，實現(xiàn)對全縣154家定點醫(yī)藥機構檢查100%全覆蓋，2021年累計白天檢查100余次，夜查房20余次，電話核查1000余人次，上戶調查150余人次，聯(lián)合醫(yī)療保障事務中心共拒付定點醫(yī)院違規(guī)金113.4萬元，追回醫(yī)保基金548.26萬元。主動曝光4家協(xié)議醫(yī)藥機構的違規(guī)行為，受理欺詐騙保舉報5起，查實5起舉報案件。為切實維護好醫(yī)保基金安全，推動醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展，保障參保群眾的合法權益，發(fā)揮了極其重要的作用。

(2)項目效率性分析

停止四家違規(guī)協(xié)議醫(yī)院中醫(yī)康復科醫(yī)保結算業(yè)務，一家內科業(yè)務；解除一家醫(yī)院的醫(yī)保協(xié)議；主動曝光4家協(xié)議醫(yī)藥機構的違規(guī)行為，確保定點醫(yī)藥機構基金使用合法、合規(guī)。

(3)項目有效性分析

從醫(yī)藥機構延伸到經(jīng)辦機構，開展以定點醫(yī)療機構自查自糾為重點的專項治理工作，保障醫(yī)保基金的安全，提高醫(yī)保基金的使用效率；提高了社會參與對醫(yī)保基金使用進行監(jiān)督的參與積極性，確保了基金出口安全。

(4)項目可持續(xù)分析

該項目通過醫(yī)療機構自查自糾、專項治理、舉報查處以及協(xié)議醫(yī)藥機構的全覆蓋檢查，確保定點醫(yī)藥機構基金使用合法、合規(guī)，通過保持對基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢，有效構建了“不敢騙、不想騙、不能騙”的社會環(huán)境，切實維護我縣醫(yī)保基金安全。

6.門診統(tǒng)籌工作經(jīng)費項目

(1)項目經(jīng)濟性分析

門診統(tǒng)籌的推廣落實，使小病和常見病不至于發(fā)展成為大病，優(yōu)化就醫(yī)秩序，提升了醫(yī)保基金使用效率，讓需要門診醫(yī)療保障的參保人群享受到醫(yī)保政策。

(2)項目效率性分析

實行鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務一體化管理，并建立健全了藥品配送監(jiān)管機制；參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，只需支付按政策規(guī)定的個人負擔部分，為參保居民提供了必要的基本醫(yī)療服務。

(3)項目有效性分析

該項目提升了醫(yī)療服務水平，優(yōu)化就醫(yī)秩序，促進醫(yī)療資源合理配置。

(4)項目可持續(xù)分析

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，2021年享受待遇人員逐年提升，提高了基金的使用效率。

四、存在的問題

（一）專項管理方面的問題

對專項資金管理缺乏系統(tǒng)完善的管理制度條例，責任歸屬不清晰。

（二）資金分配方面的問題

開展業(yè)務經(jīng)費存在缺口，主要因為資金預算限制，導致資金有缺口，無法滿足每年正常工作資金需求。

（三）資金撥付方面的問題

資金的具體用途和范圍不明確，可能加大后期預算執(zhí)行的難度。

（四）資金使用方面的問題

民生工作是一個持續(xù)性的工作，要持續(xù)推動，不能只是一次實施，通過持續(xù)加大投入，連續(xù)幾年加緊推進。

五、其他需要說明的問題

（一）后續(xù)工作計劃

加強專項資金管理，從抓建立健全制度入手，用制度來管錢，用制度來管物，堅持專項資金專款專用原則，對專項資金分配、使用、審批程序及各項資金管理重點進行規(guī)范，形成責任明確、程序合理、決策科學、規(guī)范有序的財務管理制度體系，進一步明確資金的使用范圍、工作原則、分配主體、審批權限、下?lián)艹绦颉⒈O(jiān)管責任等要求，健全崗位責任制，推進財務管理逐步走向制度化、規(guī)范化、法制化，充分發(fā)揮專項資金使用效益。

（二）主要經(jīng)驗做法、改進措施和有關建議

1.加強項目資金的管理使用，提高項目資金的使用效率，發(fā)揮好項目資金促進民生的作用。

2.加強對資金管理使用的監(jiān)督檢查，建立對資金使用情況定期監(jiān)測制度，及時發(fā)現(xiàn)資金使用中存在的問題，確保資金的安全。

3.加強財務風險防控，堅持內審外審相結合，嚴格資金審計，先行抓好財政預算資金審計，認真抓好內部審計整改和違規(guī)使用醫(yī)保基金專項整治。

4.加大績效評價結果運用力度，積極推進績效評價結果在項目申報、資金安排方面的運用，提升資金使用效益。

 

                        南縣醫(yī)療保障局  

2021年3月15日