音頻解讀：關于《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的政策解讀
關于《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的政策解讀
一、出臺的背景和過程
2021年1月，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號），明確要求：統(tǒng)籌制度安排，明確決策層級和權限，推進醫(yī)療保障制度管理法治化、規(guī)范化、標準化。黨的二十大報告強調，要健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系。健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇調整機制，推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度。為全面貫徹落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求和黨的二十大精神，在“十四五”期間積極推進醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作，實現(xiàn)全省職工醫(yī)保政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡，制度可持續(xù)發(fā)展，我們在深入調研的基礎上，研究起草了《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《職工醫(yī)保實施辦法》），多次征求了各市州、縣市區(qū)醫(yī)保部門意見，并在省醫(yī)保局官網(wǎng)上公開征求了社會公眾意見，書面征求了省直相關部門意見、各市州人民政府意見，根據(jù)各方面意見建議進行修改完善。2022年12月19日，省政府常務會議審議并原則通過《職工醫(yī)保實施辦法》。《職工醫(yī)保實施辦法》自2023年1月1日起施行。
二、主要內(nèi)容
《職工醫(yī)保實施辦法》共73條，分為十一章，包括：總則、參保與繳費、繳費年限、基本醫(yī)保待遇、個人賬戶管理、門診慢特病與普通門診統(tǒng)籌、職工大病保險、基金管理、醫(yī)療服務管理、責任追究、附則。
其中第四章為基本醫(yī)保待遇，具體規(guī)定如下：
第三十條 每年1月1日至12月31日為職工醫(yī)保一個結算年度。
第三十一條 職工醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準。職工醫(yī)保基金可支付下列費用：
（一）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用；
（二）政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費用；
（三）無第三人責任的意外傷害醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定、按比例剔除應由第三人負擔后的醫(yī)療費用；
（四）符合國家和我省規(guī)定的其他情形。
第三十二條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)保基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術等；
（六）在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用；
（七）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。
第三十三條 依法應當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結算時，個人可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或業(yè)務承辦第三方機構書面申請醫(yī)保基金先行支付，并如實告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人等情況，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構或業(yè)務承辦第三方機構調查屬實后，可按規(guī)定先行支付。醫(yī)保基金先行支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機構有權自行或委托業(yè)務承辦第三方機構向第三人追償。
第三十四條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設置住院起付標準。同一結算年度內(nèi)，第一次住院起付標準：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）200元；一級醫(yī)療機構或不設等級醫(yī)療機構500元；二級醫(yī)療機構800元；三級醫(yī)療機構1100元；省部屬醫(yī)療機構1600元。
一個結算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過2000元。
第三十五條 省級醫(yī)保行政部門統(tǒng)籌考慮住院支付與門診支付政策相互銜接，根據(jù)全省經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、基金收支狀況等因素，完善統(tǒng)籌基金的起付標準動態(tài)調整機制。
第三十六條 參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）支付比例93%；一級醫(yī)療機構或不設等級醫(yī)療機構支付比例92%；二級醫(yī)療機構支付比例90%；三級醫(yī)療機構支付比例85%；省部屬醫(yī)療機構支付比例80%。
退休人員在不同級別醫(yī)療機構住院的支付比例分別提高2個百分點。
各市州和省本級可根據(jù)統(tǒng)籌基金支撐能力適當調整省部屬醫(yī)療機構支付比例，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余超過12個月平均支付水平的，可以將省部屬醫(yī)療機構支付比例提高1—5個百分點；累計結余低于3個月平均支付水平的，可以將省部屬醫(yī)療機構支付比例降低1—5個百分點。
第三十七條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設置住院最高實際支付限額。最高實際支付限額，是指職工一個結算年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費用的最高實際支付限額為15萬元。
第三十八條 參保人員應當在參保地或異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。促進分級診療體系建設，引導參保人員基層首診、雙向轉診。強化異地就醫(yī)結算政策與分級診療制度的協(xié)同，引導參保人員有序就醫(yī)。異地長期居住或臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結算服務。異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結算時，醫(yī)保基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地標準。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個百分點。
三、意義
明確了職工醫(yī)保遵循的基本原則，籌資標準、待遇保障水平應當與我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；所有用人單位及其職工都應依法參加職工醫(yī)保，原則上實行屬地管理；基本醫(yī)保費由用人單位和職工雙方共同負擔；實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，并逐步改進個人賬戶計入辦法；堅持以收定支、收支平衡、略有結余，確保制度可持續(xù)發(fā)展。
