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　　南縣醫(yī)療保障局此次選取3例定點醫(yī)療機構違法違規(guī)的典型案例予以曝光。這些醫(yī)療機構的違法違規(guī)行為造成了醫(yī)保基金損失，擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，損害了廣大參保群眾的切身利益，社會影響惡劣。通過案例警示，希望督促醫(yī)保定點醫(yī)藥機構及個人嚴格遵守醫(yī)保相關法律及規(guī)章制度。醫(yī)療保障部門將鍥而不舍嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強醫(yī)保基金監(jiān)管力度，提高醫(yī)保基金使用效率，維護醫(yī)保基金安全，守護好參保群眾的“看病錢”“救命錢”。同時，我們鼓勵行業(yè)內(nèi)專家和知情人士積極舉報，鼓勵廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭中來，促進內(nèi)部監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)揮作用，營造風清氣正的行業(yè)生態(tài)。

　　1.南縣華安醫(yī)院欺詐騙保案

　　經(jīng)南縣醫(yī)療保障局對國家醫(yī)保局下發(fā)的線索進行核查，2023年9月1日至2024年1月29日期間，南縣華安醫(yī)院涉嫌虛假住院、偽造61人病歷進行騙保，涉及醫(yī)保基金10.44萬元。

　　醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)規(guī)定，暫停南縣華安醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議。2024年9月19日，該案已移送公安機關立案偵辦。

　　2.南洲鎮(zhèn)班嘴村夏曉玲衛(wèi)生室欺詐騙保案

　　經(jīng)南縣醫(yī)療保障局對群眾舉報線索進行核查，2024年1月、2月，南洲鎮(zhèn)班嘴村夏曉玲衛(wèi)生室存在虛構醫(yī)療費用、串換藥品等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，造成醫(yī)保基金損失2328.63元。

　　醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：①約談法定代表人，責令改正上述違規(guī)行為，將違規(guī)使用的醫(yī)保基金2328.63元退回至醫(yī)保基金專戶；②對當事人虛構醫(yī)療費用問題涉及醫(yī)保基金416.85元予以2倍處罰，計833.7元；③對串換藥品和進銷存問題涉及醫(yī)保基金1911.78元予以1倍處罰，計1911.78元。

　　3.南縣精神病醫(yī)院（南縣第三人民醫(yī)院）違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　經(jīng)南縣醫(yī)療保障局對南縣精神病醫(yī)院（南縣第三人民醫(yī)院）行政檢查，2022年1月1日至2023年12月31日期間，該院存在“超標準收費”“超限制用藥”“串換項目收費”“分解項目收費”“過度醫(yī)療”等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，造成醫(yī)保基金損失112863.9元。

　　醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：①約談法定代表人，責令改正上述違規(guī)行為；②將違規(guī)問題涉及醫(yī)保基金112863.9元退回至醫(yī)保基金專戶；③對當事人違規(guī)問題涉及醫(yī)保基金112863.9元予以1.5倍處罰，計169295.85元。

　　南縣醫(yī)療保障局

　　2024年10月17日